印发《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》的通知
广东省阳江市人民政府
印发《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》的通知
各县（市、区）人民政府，市府直属各单位：
《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》业经市政府五届四十九次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○一一年七月十二日
阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善基本医疗保险制度，整合基本医疗保障管理资源，实现城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）一体化，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、省政府办公厅《转发省卫生厅建立和完善新型农村合作医疗制度意见的意见》（粤府办〔2004〕21号）和《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（粤府办〔2007〕75号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 城乡居民医保是将现行城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗合为一体，建立筹资标准、参保补助、待遇水平城乡基本一致的基本医疗保障制度，是一项非营利性公共保障事业。
城乡居民医保实行参保自愿、权利和义务相对应、待遇与缴费相挂钩的原则，按照个人缴费、政府补助和社会捐赠相结合以及统筹互助、共担风险的方法，建立城乡居民医保住院统筹基金（以下简称“住院统筹基金”）和补充医疗保障制度。
城乡居民医保不设个人账户。
第三条 城乡居民医保的实施范围是城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民（以下统称参保人）。
第四条 城乡居民医保以基本医疗为主，补充医疗为辅，建立多层次的城乡居民基本医疗保障制度，包括住院统筹、普通门诊统筹和特殊病种门诊补助等。
第五条 城乡居民医保个人缴费，部分用于普通门诊，部分用于建立补充医疗保险。
住院统筹基金和补充医疗保险用于支付参保人因患病、意外事故以及符合计划生育政策法规规定的生育或终止妊娠住院所发生的部分医疗费用。
第六条 城乡居民医保按照“以收定支、收支平衡”的原则，确定医疗保险缴费标准和待遇水平。
第七条 城乡居民医保实行全市统筹。全市范围内执行统一的基本医疗保险政策，实行全市统一的缴费标准，基金实行统一收缴、统一核算和统一管理。
第八条 政府运用法律、行政、经济等手段保证医疗保险基金的征集和支付。建立基金征缴、支出的激励约束和责任分担机制。要加强基金管理监督，强化基金核算和内控，建立健全基金运行分析和风险预警机制，保障基金安全运行。
第九条 市政府对城乡居民医保工作负总责，各县（市、区）政府对本辖区实施城乡居民医保工作负责，将城乡居民医保工作列入当地经济社会发展规划和年度工作计划，并落实城乡居民医保经办服务所需的机构设置和人员编制，人员和工作经费由当地财政预算安排。
市和各县（市、区）人力资源和社会保障局是城乡居民医保的行政主管部门，负责本办法的组织实施，具体负责政策、制度的调整、制定，协调落实各相关部门职责，检查督促本《办法》的实施情况；市和各县（市、区）社保经办机构负责城乡居民医保待遇支付和基金的管理；镇政府和街道办事处负责本辖区内城乡居民医保的宣传发动、参保、征缴工作，具体办理参保人的资格认证、参保登记、资料录入、保费征收等工作。
发展改革、财政、卫生、食品药品监管、审计、监察、民政、教育、农业、公安、人口计生、残联等部门按照各自职责协同实施本办法。
第二章 基金的筹集
第十条 城乡居民医保统筹基金从以下渠道筹集：
（一）个人缴费；
（二）各级财政补助资金；
（三）集体扶持；
（四）社会医疗救助基金；
（五）社会捐赠资金；
（六）其他收入；
（七）以上款项产生的银行存款利息及其他收益。
第十一条 城乡居民以家庭（户口簿成员）为参保单位按年度申报参保（每年1月1日至12月31日为一年度），并按年度缴纳医疗保险费。每年9－11月为办理下一年度参保登记手续和缴费时间。
第十二条 城乡居民应缴纳的医疗保险费，由社会保险经办机构委托银行按年度一次性收取。未能委托银行代收的镇由各县（市、区）根据本地实际制定征收办法。
第十三条 财政补助参保人的资金除中央、省级财政补助外，市、县（市、区）财政按不低于省政府要求的标准按比例分担。对城乡最低生活保障对象、农村五保供养对象和城镇无经济来源、无劳动能力、无法定赡养或抚养人的人员（简称城镇“三无”人员），其基本医疗保险费个人缴费部分由当地社会医疗救助基金负担。鼓励有条件的农村集体经济组织，对本村居民参加城乡居民医保给予个人缴费补助。
三、基金的管理
第十四条 财政承担的城乡居民医保费补助，由各级财政部门按参保人员名册核拨，每年转入财政专户中。
第十五条 城乡居民医保基金纳入财政专户单独设账管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。按国家有关规定计息，基金及其利息免征税费。
第十六条 社会保险经办机构负责城乡医疗保险基金的管理和支付，建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第十七条 城乡居民医保的个人缴费标准、财政补助、待遇支付范围和标准，应根据国家、省有关规定，结合我市经济社会发展、医疗消费水平和基金结存情况，由市人力资源和社会保障、财政部门共同研究提出调整方案，报市政府批准后公布实施。
第四章 医疗保险待遇
第十八条 城乡居民医疗保险实行基本医疗和补充医疗保障制度。普通门诊和住院统筹相结合的统筹方式。
第十九条 参保人按年度参保缴费后，享受缴费年度城乡居民医保待遇。
第二十条 参保人就医实行定点医疗制度。
（一）普通门诊按人定额，合家使用原则。参保人以家庭为单位在本市内定点卫生服务机构内就医，就诊费用超出年度家庭人口普通门诊账户总额的，由参保人自负。
建立城乡居民医保特殊门诊补偿制度，将部分慢性病、精神病等特殊病种的门诊费用纳入统筹基金报销，特殊门诊补偿办法另行规定。
（二）住院按个人和统筹基金共同负担原则。参保人在定点医疗机构发生医疗保险范围内的住院［含住院前72小时的门（急）诊］医疗费用，由个人、住院统筹基金和补充医疗保险按下列规定承担。
1、住院统筹基金按比例承担支付起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用。住院统筹基金在镇级卫生院和社区卫生中心及县（市、区）以上的一、二、三级医院的起付标准分别为200元、300元、400元和700元，支付比例分别为70%、60%、50%和40%。市外就医起付线标准不分医院级别，统一为900元，支付比例为：办理审批手续的按市内同等级医院降低5个百分点，没有办理审批手续的降低10个百分点。
2、住院统筹基金年度累计最高报销金额为3万元。
3、住院统筹基金最高报销限额以上部分的住院医疗费，由补充医疗保险支付，支付比例不分医院类别为70%，年度累计最高报销限额为10万元。
4、凡母亲当年参加城乡居民医保的，婴儿从出生之日起可随母亲享受当年医保待遇。
5、参保居民全程接种人用狂犬病疫苗5针以上，纳入医保报销范围，报销比例按100%，最高报销限额200元/人。
6、持有民政部门有效证件的低保对象、孤寡老人、重度残疾人和农村五保户在社区卫生服务中心和镇卫生院住院不设起付线，支付比例提高10个百分点。
第二十一条 下列医疗费用，不属医疗保险支付范围：
（一）参加城乡居民医疗保险前发生的医疗费用；
（二）基本医疗保险范围以外的医疗服务费用；
（三）跨年度逾期6个月以上的医疗费用；
（四）依法属于责任人承担责任的包括交通事故、医疗事故及人身伤害所发生的住院医疗费用；
（五）发票丢失后自制、复制的医疗费用单据；
（六）非婚和违反计划生育政策的人流、引产、结扎、分娩等医疗费用；
（七）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用；
（八）明确规定由工伤保险支付的医疗费用；
（九）违法违规、故意等个人责任行为所导致的医疗费用；
（十）其他按规定不应支付的医疗费用。
第五章 服务管理
第二十二条 城乡居民医保管理参照城镇职工基本医疗保险有关规定，包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、定点医疗机构的管理等。
第二十三条 城乡居民医疗保险定点医疗机构实行全市互认，统一管理，定点医疗机构的审批：市直医疗机构和其他由市以上卫生行政部门审批设立的医疗机构统一由市人力资源和社会保障局审批。各县（市、区）辖区内的医疗机构（含村卫生站）由县（市、区）人力资源和社会保障局会同社会保险经办机构审批。
社保经办机构参与定点医疗机构的管理，按国家以及省、市有关医疗保险规定，与定点医疗机构签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利与义务，实行协议管理。各社保经办机构按审批和管理权限对各定点医疗机构进行管理和签订服务合同。
第二十四条 参保人住院就医，须持《阳江市城乡居民医疗保险医疗证》（以下简称《医疗证》）到定点医疗机构就诊，需往市外转诊的，由二级以上（含二级）定点医院负责办理，社会保险经办机构审批。
参保人在异地长期居住，须在当地选择一至三家当地医疗保险定点医疗机构作为定点医院并办理异地定居就医手续。在本地参保外地就读的学生，在就读地发生的医疗费用，凭学校证明按异地定居就医核报待遇。
参保人住院就医定点医疗机构须在48小时内通知参保所在地的医疗保险经办机构备案。
第二十五条 参保人在本市定点医疗机构住院就医，出院时须结清个人应付的医疗费（含起付线和按比例个人自付部分），属医保基金支付部分由社会保险经办机构与定点医院结算。参保人住院费用超出基本医疗最高支付限额的享受补充保险待遇。
第二十六条 参保人异地住院发生医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭《医疗证》和加盖公章的疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收据、转院审批表或异地定居表等资料到社保经办机构核报。参保人的异地住院医疗费报销须在出院后60日内到社保经办机构办理。
第二十七条 定点医院要严格按照基本医疗保险待遇支付范围提供医疗服务，严格把握出入院标准，做到因病施治、合理治疗、合理用药、合理收费、优质服务。定点医院要为参保人提供每日费用明细清单，定点医院为参保患者使用三大目录范围外的药物和治疗时，要征得参保人同意并签名方能使用，发生的相应费用由参保人个人承担。
第二十八条 社会保险经办机构应为每个参保人建立医疗保险档案，参保人有权向社会保险经办机构查询本人的医疗保险缴费和待遇支付情况，监督本试行办法的实施。社会保险经办机构应提供相应的咨询服务。
第六章 监督管理
第二十九条 城乡居民医保行政部门和社会保险经办机构有权对定点医疗机构进行检查监督，定点医疗机构要予以配合，及时提供检查所需资料等。
第三十条 建立城乡居民医保信息平台，完善与定点医疗机构的网络建设，逐步实施城乡居民医保一卡通服务，实现医疗保险信息化管理。
第三十一条 成立医疗保险医学专家小组，医学专家小组受城乡居民医保领导小组委托，参与对定点医疗机构的检查监督。
第三十二条 建立医疗保险医疗服务质量考核评价制度，医疗保险考核结果与医疗费用结算挂钩。社会保险经办机构对定点医疗机构应付额的5%作为医疗服务质量保证金。每年1－3月份，由人力资源社会保障局牵头，组织相关部门对各定点医疗机构进行考核，社会保险经办机构按年度考核结果确定支付比例，将质量保证金返拨各定点医疗机构，扣减的质量保证金转入医疗保险统筹基金。
第三十三条 社会保险经办机构要在每年第一季度向社会公布上年度住院统筹基金的收支情况，接受社会公众的监督，并接受市职能部门的监督审查。
第三十四条 各有关部门工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，构成犯罪的，依法移交司法机关处理：
（一）基金管理有违反本办法和其他财经制度规定情形的；
（二）社会保险经办机构在审核、报销、支付医疗费时徇私舞弊、损公肥私或受贿的；
（三）因失职造成住院统筹基金损失的；
（四）利用各种手段贪污、骗取、挪用住院统筹基金的；
（五）其它违反医疗保险政策规定行为被投诉，经查证属实的。
第三十五条 城乡居民医保定点医院及其工作人员违反服务协议的，由社会保险经办机构依据协议处理；参保人以各种非法手段骗取住院统筹基金的，社会保险经办机构有权追回所发生的医保统筹基金损失，停止参保人享受当年的城乡居民医保待遇；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
第七章 附则
第三十六条 城乡居民医保业务所需经费，由各级财政核定列入预算安排。
第三十七条 市、县（市、区）城镇居民基本医疗保险联席会议办公室和新型农村合作医疗领导小组办公室合并更名为城乡居民医保领导小组办公室；各镇、街道新型农村合作医疗办公室更名为城乡居民医保办公室，其原有职能不变。
第三十八条 市人力资源和社会保障局会同市财政局依照本办法制定城乡居民医保保险的实施细则以及相关具体管理办法。
第三十九条 本试行办法自发布之日起施行，《阳江市城镇居民基本医疗保险试行办法》（阳府〔2008〕27号）及相关规定和《阳江市新型农村合作医疗实施方案（试行）》（阳府办〔2007〕2号）及相关规定同时废止。
失业保险统计应实现全方位电子化
垦利县劳动就业办公室 赵爱民
信息化时代的到来，预示着社会生产力水平正在实现着跨越式飞跃。“数字社会”“数字经济”“数字军事”“数字政府”等一系列崭新概念应运而生，标志着以往一直作为基础学科的数字科学正在发挥着巨大的潜能。标志着人类社会生产力发展史继工业革命以来规模最大影响力最深远的一次产业革命。在这场意义深远的革命中，作为失业保险工作重要体现的信息统计,具有重要的现实意义。
一、实现失业保险统计事务电子化的重要意义
随着我国市场经济体制的建立和加入WTO的临近，政府管理体制的创新迫在眉睫，要求政府职能尽快地转移到搞好宏观调控、维护市场秩序、创造良好环境、提供公共服务上来。小平同志讲过：管理就是服务。“服务式”的管理是市场经济体制国家通用的政府管理模式。电子政务将推动政府职能的转变，也正是“服务式”管理模式的具体体现。
统计政务是失业保险基金收缴管理的组成内容，它包括统计工作人员的资格认定、统计调查单位登记备案、部门统计调查项目和涉外统计调查项目的审批备案等，统计政务电子化是电子政务的一个组成部分。在实现形式上，统计调查情况登记备案可以纳入一个电子政务总流程，而被服务单位的申请项目的审批备案可以通过网络审批报批。
电子政务就是在现代网络环境下，运用计算机通信技术，构建一个政府办公平台，使用户只要持有一台电脑，即可在任何方便的时间和方便的地点获得失业保险的信息和服务。这种减少环节、提高实效、方便用户的政府对社会办公系统是对传统办公模式的根本变革。
企业办理一项审批事项曾经历了由多点多次式（即企业要多次光顾多个衙门，才可获取多种批准证书）到多次一点式（即企业要多次光顾一个大厅可以获取多种批准证书）。而未来网络登记和审批模式则达到一次一点式（即政府各部门的登记审批以及备案手续均在网上进行，只需一次光顾一个大厅即可获取所有审批证件）。网络登记和审批模式至少可以实现四个方面的目标：一是规范政府行为，促使政府各部门依法行政。网上审批和登记内容必须是具有法律依据或政府批准的行政审批事项，除此之外企业将不予办理报批；二是有利于增加政府行政透明度，做到政务公开，利于社会公众对政府的有效监督，促进政府部门的勤政廉政建设；三是减少服务对象申报程序中的重复工作量，避免技术性差错；四是可以实现政府各部门之间的信息资源共享。总之，这种政务办公模式将促进政府由单一管理型向服务管理型转变，促进政府真正成为廉洁高效的政府；同时也促使企业和生产经营者通过依法办理登记报批，对政府依法履行社会保险缴费义务。
二、实现失业保险信息统计电子政务的必要条件
实现登记审批网络化要具备五个前提条件：一是要确定一个合理明确的网络办公总策划方案，界定总协调的职能，形成省市县失业保险办公“一盘棋”的格局；二是要有电子政务的统一标准，例如：统一的缴费企业（单位）编码（即企业（单位）身份号）、统一的登记注册类型、统一的国民经济行业分类标准等等，避免用户在使用公共信息中由于标准不统一而造成的混乱；三是要有一个科学的、可以实现服务管理职能的程序和方便企业操作的电子政务办公流程。例如：垦利县筹集资金200余万元，建成了使用面积1800平方米，集求职登记、职业介绍、就业培训、失业保险申缴领发、劳动保障事务代理、信息发布等职能为一体的服务大厅。实现了证件办理、培训申报、技能鉴定、政策咨询、用工审批、劳动合同鉴证等各项手续一站式办结，一条龙服务，实现了劳动就业信息大容量汇集、广范围覆盖。就业再就业服务的制度化、专业化、社会化程度显著提高。四是建立完善的网络安全系统。网络安全一直是困扰电子政务的难点问题之一，包括建立网络防毒、安全认证、信息资源分级分层使用的安全体系，这些在技术上都应得到解决。五是要统一电子操作系统，要编制一个科学统一的流程软件。而以上五个方面都是建立在一个有机的工作整体的基础上，其工作出发点统一在服务基层，依法行政上。
三、建立失业保险统计工作流程电子化制度
统计数据采集实现由以统计报表、软磁盘为主转变为以网络传输为主。加强各级政府统计部门和基层企业的计算机网络化水平，加强统计信息网络安全建设，市县内各个层面的业务部门之间，与限额以上企业（单位）应具备网络快速传递的硬件和设施水平；实现下一级和上一级部门之间的规范的统计制度、统计培训、电子程序的网络传递；实现基层企业（单位）统计数据信息的网上直报。最大限度地减少统计报送环节，解决基层统计人员力量不足的矛盾。
统计数据处理应用程序由专业各自开发转变为集中统一研制。统一数据处理操作平台、应用软件、文件格式；统一实行统计“一套表”制度，统一单位属性标识代码、统计指标代码；统一数据处理和审核程序；实现准确、高效、方便的数据处理模式。统计信息资料的开发利用由传统单一模式转变为现代多元模式。笔者认为，失业保险统计信息可以形成8个系统15个数据库：一是统计法律法规系统（统计法律、法规、规章、规范性文件数据库）；二是统计调查单位管理系统（统计法人单位数据库、统计产业活动单位数据库）三是地理信息系统（统计调查单位地理分布数据库、人口地理分布数据库）；四是统计调查项目管理系统（政府统计调查项目库、部门统计调查项目数据库、基础统计指标及指标解释数据库、派生指标数据来源及计算方法数据库、统计标准数据库、统计调查方法数据库）、五是专项统计调查信息系统（国民经济各行业统计调查数据库）；六是统计质量评估系统（统计指标数据逻辑关系库、统计数据质量评估库）；七是统计分析系统（统计分析模型应用软件）；八是统计新闻发布系统。
2005年垦利县又投入30万元信息网络建设资金，配备计算机14台，文印、票据、本式、彩色、复式等型号打印机10台，复印机1台，传真机2台，5平方米LDE电子显示屏一块，实现了县乡局域联网、省市县网上直报。建立起劳动用工信息互通、共享，方便、快捷、可靠、实用的信息传递系统。
统计数据管理由无制无序转变为有制有序。改变过去统计数据管理纸介质、磁介质并存方式，改变在资料管理和使用上缺乏规章制度，强调部门利益，甚至造成历史数据断挡、遗失及个别泄露商业秘密的状况，建立并执行基层及统计数据统一归档，分级分类使用制度。既要实现制度允许权限内的资源共享，又要依法保守商业秘密。资料归挡形式推行光盘形式，实现资料管理的安全化、制度化。
我们预示，以上电子化目标的实现将大大促进失业保险管理模式和统计制度的变革，并在收、缴、发、审等各个领域实现突破性和跨越式发展。