浅析病历资料对医疗事故处理的影响

朱晓卓 田 侃

（南京中医药大学医药法学教研室，江苏，南京，210029）



摘要：《医疗事故处理条例》及相关配套文件对于病历资料保管、书写等提出了很高的要求，并将其区分为主观性病历和客观性病历两类，这种分类在一定程度上妨碍了患者知情权的实现，封存病历的规定也存在一定的问题，另外，技术鉴定需要病历原件的要求也可能成为阻碍启动鉴定程序的障碍，这些尚需要有权部门在今后立法过程中予以考虑。

关键词：医疗事故、病历、技术鉴定、知情权

在医疗事故争议中，病历资料是医患双方关注的焦点之一，是判定是否承担责任的重要依据，所以对于病历资料的真实性必须得到切实的保证。国务院颁行的《医疗事故处理条例》（后简称《条例》）第九条规定："严禁涂改、隐匿、销毁或者抢夺病历资料"，第五十八条则对上述相关行为作出了予以处罚的规定，并且《条例》第十条规定患者方面有权复印相关病历资料以落实患者的知情权，另外，如《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等相关配套文件更是对医疗机构和医务人员对病历资料的保存、修改等进一步提出了具体的要求，这些规定的目的都在于保证病历资料的真实、完整，更好地客观公正地维护医患双方当事人的合法权益，现就从以下几个方面对病历资料进行简要分析：

一、病历资料的法律属性和分类

病历材料是以文字、图像、数据等内容来证明某种医疗行为事实的依据，属于书证的一种。病历材料其内容不仅能证明该医疗行为事实，而且能够直接证明该医疗行为的主要事实，具有很强的针对性。在医疗纠纷诉讼中，病历资料既可证明医患之间诊疗关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见病历资料的证明作用是十分明显的。

根据《条例》规定，病历资料可分为两大类：客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料；主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识［１］。

根据《条例》第十条的规定，客观性病历应包括门诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，而主观性病历资料应包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。根据该条规定，患者及其家属所能复印的病历资料只能是客观性病历资料，无论是否发生医疗纠纷，患者方面都有权利行使这项权利，主观性病历资料只能在进行医疗事故技术鉴定过程中，由医疗机构将其提交至鉴定专家组。

二、病历资料的封存和启封

病历资料在医疗事故技术鉴定过程中的至关重要的地位，决定了一方面要求医务人员必须坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的原则如实记录病历，另一方面也要有相关规定，以保证患者及其家属可以采取相关措施以保证原始病历的真实性。

根据《条例》第十六条的规定："发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。"可见，虽然《条例》规定发生医疗事故时患者有权复印和复制客观性病历资料，但主观性病历资料是不能复印和复制的，只能在医患双方共同在场的情况下封存。主观性病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析讨论的主观认识及其医疗行为事实的主观动机，不同的医师、病程的不同时期均可能出现不同的结果，甚至可以出现完全相反的意见和观点。但不可否认，主观性病历资料在医疗事故技术鉴定中对判定医疗行为是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。

主观性病历资料不仅可以成为医疗事故技术鉴定的重要证据，也可能成为人民法院审理医疗纠纷案件或卫生行政部门处理医患纠纷的凭据。对该部分病历资料封存并由医疗机构保管，其主要目的在于防止涂改、隐匿、抢夺病历等行为的发生，也正是由于其重要性，《条例》同时也强调了必须是在医患双方在场的情况下予以封存，只有双方共同在场，才能保证所封存病历资料的真实可靠性，充分体现医患双方权利的对等，确保技术鉴定工作的顺利进行。但必须强调的是在场进行封存的医患双方当事人应具有完全民事行为能力，以减少不必要的矛盾冲突。根据《条例》第二十八条第2款的规定，进行医疗事故技术鉴定必须提供病历资料的原件，此时便需要对封存的病历资料启封，启封过程同样也需要医患双方当事人同时在场。

《条例》第二十八条第四款同时也规定："医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。"结合《最高人民法院关于事故诉讼证据的若干规定》第四条第八款的规定："因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。"由此可认为医疗机构在医疗事故纠纷中承担的责任一般属于民法侵权行为法中的"过错责任"。按照《条例》，医疗机构有保管病历资料包括封存主观性病历资料的义务，所以如果医疗机构提供的病历资料被认为是不完整的，会导致使医疗事故技术鉴定无法进行，根据该原则，医疗机构就可能在诉讼中，被人民法院推定为存在过错。可见，无论是对病历资料的封存、还是启封，医疗机构在保管过程中必须保证其完整性和真实性，其重要意义是不言而喻的。

三、存在的相关问题

随着《条例》及其相关配套文件的相继颁行，对于病历资料书写、保管等事宜较以前有了更明确、更具体的规定，但是现行的相关规定仍存在一些瑕疵，对患者方面知情同意权的保护、医疗事故技术鉴定程序的启动以及病历的封存产生了一些影响。

（1）患者知情同意权的范围

根据《宪法》和《民法通则》，公民在患病时应该享有知情权，知情权是指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。患者对其疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情同意权，医疗机构和医务人员也承担告知义务，患者有权了解其疾病情况，有权了解对其实施的检查治疗的方法、内容等，由此患者也应有权获得与自己利益相关的病历资料。

根据《条例》第十条的规定，患者可以复印或复制相关的病历资料只是客观性病历资料，而包括病程记录在内的主观性病历资料是不能复印或复制的，其目的是防止患者方面根据主观性病历随意猜测，而带来对医疗行为认识的偏差包括可能的负面舆论效果，某种程度上是建立在对患者认知不认可的基础上的。但从病历资料的诉讼法属性而言，属于书证的一种，书证的证据效力体现在，一是书证本身是真实的，二是书证所表达的内容对待证事实能够起到证明作用［２］。所以，病历资料无论是主观性还是客观性的，都应该是对患者诊疗过程的一个真实记录，而且无论是医患纠纷诉至人民法院，还是进行医疗事故技术鉴定，主客观病历都可以作为或必须作为一项证据提交，对于患者而言，也应有权利了解例如医务人员对自己病情的分析判断而使用某种药物的权力，只同意患者复印或复制客观性病历资料，实际在一定程度上限制了患者对自己病情诊断治疗的知情权，使医患双方无法真正体现平等的地位，患者方面在调查取证中也会出现很多困难，并且有可能因此承担更多的败诉风险。所以区分病历资料的主观和客观，并不一定能有效地维护患者方面的权利，同时也有违证据真实性的属性要求。

另外，《条例》规定只有医患双方当事人在场复印病历资料，这可能成为医疗机构不允许患者方面代理人如律师参加复印病历过程的理由，也可能会使本身在医学上处于弱势的患者更加难以得到法律的保护。而由医疗机构保管封存的病历资料同样也有失公正。

（２）病历资料的复印件是否能启动鉴定程序

根据《条例》第二十八条相关规定，进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构须提交相关病历资料的原件，所以如不能提供病历资料的原件，就难以启动鉴定程序，司法鉴定也同样如此。因为只有原件才能反映整个医疗诊治过程的真实情况，如病历内容是否被涂改的，而对此复印件是难以真实反映出来的。根据民事诉讼证据规则，对于无法与原件进行核对的复印件，只有在双方当事人对其均予以认可或者有其他证据佐证的情况下才能作为认定事实的依据。所以如果出现某种原因（排除患者方面的因素），医疗机构只能提供病历资料复印件。患方可以要求人民法院对于病历资料复印件不认可，由于鉴定缺乏真实可靠的鉴定材料（病历资料），鉴定工作无法进行，由此而产生的不利法律后果只能由承担保管病历资料职责的医疗机构承担。

所以，病历资料的复印件启动鉴定程序，只有确实不存在影响鉴定过程及结果的因素存在且经医患双方当事人共同认可的情况下才有可能，但对此《条例》并未有明确规定。

公安部


公安部关于印发《扰乱社会秩序等六类刑事案件立案标准》和《严重暴力案件立案标准》的通知

1991年1月16日，公安部

各省、自治区、直辖市公安厅、局：
过去，公安部对扰乱社会秩序，强迫妇女卖淫，引诱、容留妇女卖淫，利用迷信骗财害人，走私、制作、贩卖、传播淫秽物品，赌博六类刑事案件，一直没有规定具体立案标准；严重暴力案件虽已列入了统计项目，也没有规定具体、统一的立案标准，影响了对这些案件进行立案统计的一致性和准确性。现根据刑法及其他有关法律、法规的原则规定和公安机关的执法实践，制定了《扰乱社会秩序等六类刑事案件立案标准》和《严重暴力案件立案标准》，现印发给你们，供公安机关内部在立案、统计时掌握，从一九九一年一月起正式实行。

附件一：扰乱社会秩序等六类刑事案件立案标准
一、扰乱社会秩序案
扰乱社会秩序，严重影响工作、生产、营业和教学、科研正常进行的；聚众扰乱车站、码头、民用航空站、商场、公园、影剧院、展览会、运动场或者其他公共场所秩序，聚众堵塞交通或者破坏交通秩序，以暴力抗拒、阻碍国家工作人员依法执行职务，情节严重的。
扰乱社会秩序，情节和后果特别严重的，立为重大案件。
二、强迫妇女卖淫案
以暴力、胁迫、恐吓等手段强迫妇女卖淫的。
强迫未满十四岁幼女卖淫的；强迫精神病患者及痴呆妇女卖淫的；以暴力或其他手段摧残妇女身体强迫其卖淫的；明知妇女有性病而强迫其卖淫的；强迫两名以上妇女卖淫的；强迫妇女卖淫有其他严重情节的，立为重大案件。
强迫十名以上妇女卖淫的；摧残被强迫卖淫妇女，造成重伤、死亡或身体残疾的；以团伙或集团形式强迫妇女卖淫的；强迫妇女卖淫有其他特别严重情节的，立为特大案件。
三、引诱、容留妇女卖淫案
以牟利为目的，引诱、容留妇女卖淫的。
引诱、容留三名以上妇女卖淫的；引诱、容留患性病妇女卖淫的；引诱、容留不满十四岁幼女及精神病患者、痴呆妇女卖淫的；勾结境外黑社会组织或集团引诱、容留妇女卖淫的；引诱、容留妇女卖淫有其他严重情节的，立为重大案件。
引诱、容留妇女卖淫，情节特别严重的，立为特大案件。
四、利用迷信骗财害人案
利用迷信手段，一次骗取他人钱财、物品（折款）二百元以上，或猥亵妇女，致人伤残的。
利用迷信手段，一次骗取他人钱财、物品（折款）一千元以上；或当众猥亵妇女，造成恶劣影响的；或造成他人重伤、死亡的；或有其他严重情节的，立为重大案件。
利用迷信手段，一次骗取他人钱财、物品（折款）万元以上的；致使三人以上伤亡的；其他情节特别恶劣或后果特别严重的，立为特大案件。
五、走私制作贩卖传播淫秽物品案
以牟利为目的，制作、复制、出版、贩卖、传播淫秽物品的；为他人提供书号，出版淫秽书刊的；组织播放淫秽的电影、录像带等音像制品的；向不满十八岁的未成年人传播淫秽物品的；利用淫秽物品传授犯罪方法的；在社会上传播淫秽物品情节严重的。
以牟利或者传播为目的，走私淫秽物品的；组织播放自己制作、复制的淫秽电影、录像带等音像制品的；组织播放淫秽的电影、录像带等音像制品情节严重的；利用淫秽物品传授犯罪方法情节严重的；以牟利为目的，制作、复制、出版、贩卖、传播淫秽物品情节严重的；结伙或组织集团走私、制作、复制、贩卖、传播淫秽物品的；国家工作人员利用职务便利，走私、制作、复制、出版、贩卖、传播淫秽物品的；管理录像、照像、复印等设备的人员，利用所管理的设备制作、复制、传播淫秽物品的；成年人教唆不满十八岁的未成年人走私、制作、复制、贩卖、传播淫秽物品的，立为重大案件。
以牟利或者传播为目的，走私淫秽物品情节严重的；结伙或组织集团走私、制作、复制、贩卖、传播淫秽物品情节严重的；国家工作人员利用职务便利，走私、制作、复制、出版、贩卖、传播淫秽物品情节严重的；管理录像、照像、复印等设备的人员，利用所管理的设备，制作、复制、传播淫秽物品情节严重的；成年人教唆不满十八岁的未成年人走私、制作、复制、贩卖、传播淫秽物品情节严重的；利用淫秽物品传授犯罪方法，情节特别严重的；以牟利为目的，制作、复制、出版、贩卖、传播淫秽物品，情节特别严重的，立为特大案件。
六、赌博案
以牟利为目的，聚众赌博的；或一次赌博赌资在一千元以上的。
上述各项中所说的“以上”，都连本数在内。

附件二：严重暴力案件立案标准
严重暴力案件，是指犯罪分子故意使用具有强烈杀伤力、破坏力的犯罪工具或危险方法，危害公共安全，造成或可能造成多人伤亡或重大财产损失的案件。
具有以下情形之一的，立为严重暴力案件，并作为特别重大刑事案件立案统计：
一、劫持飞机，劫持船舶，劫持火车、汽车的；
二、持军用枪、猎枪、运动用枪（不含气枪）或仿制的上述枪支进行杀人、抢劫、强奸等犯罪的；抢劫军用枪支的；武装走私、贩毒的；
三、在公共交通工具、公共场所，或针对党政机关、水厂、电厂、铁路、公路、电台、电视台以及生产、存放剧毒、易燃、易爆物品的工厂、仓库进行爆炸、放火的；在其他部位、地点对特定对象爆炸、放火行凶，造成重大人员伤亡或重大经济损失的；
四、驾驶机动车故意撞人、轧人的；或驾驶机动车船故意碰撞造成多人伤亡或重大经济损失的；
五、以制造政治事端为目的劫持人质的；以要挟报复为目的劫持党政领导人、国家工作人员及其子女亲属的；或劫持人质对抗军警追捕的；持枪、持爆炸物品劫持人质的；
六、为了实施危害公共安全的犯罪行为而盗窃枪支、爆炸物品、放射性和剧毒物品的（这些案件发生后，无论作案动机如何，均先按严重暴力案件进行立案并开展工作；破案查明不是以危害公共安全为目的的案件，再予以撤销）；
七、对公众饮用的水源或食品故意投放有毒物质，危害公众生命安全的；
八、出于犯罪的故意，利用易燃易爆气体或能造成人身严重伤害的化学制剂（如浓缩硫酸、硝酸等）以及放射性物品直接造成多人致伤、致残或死亡的。
九、其他行为应立为严重暴力案件的。